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瑞金医院院长朱正纲的MDT思考

“MDT不是瑞金发明的,它是一种发展趋势,它最大程度上改善了患者的就医体验。”在与健康界谈及多学科联合门诊(以下简称“MDT”)时,上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲强调最多的一个词是“公益”。MDT在瑞金,因公益而起航,各学科因公益而聚合,患者因公益而享受到真正的“患者至上”服务。

随着医学科学的飞速发展,学科领域越分越细,专科技术越来越精,患者可以得到最新、最先进、最小创伤的治疗,但同时人体也被划分为了不同的“碎片”,各个不同专业的医生,都固定在各自的专业领域中,患者作为一个整体被忽略。为避免单学科、单系统诊治疑难复杂病症的局限性,西方国家率先推行了MDT的诊疗模式。

但如何避免患者一窝蜂选择MDT,如何制定预筛选机制?门诊中各科医生的责任如何确定,会不会做表面文章,如果只是走马观花,那样就会适得其反,一次就诊多位专家的MDT模式会不会资源浪费?带着这些问题,3月4日,健康界走进了朱正纲的办公室。

95%的满意度,一切源于患者至上

“在医院里,因为病情较为复杂而来回跑几趟、连着几周跑的患者屡见不鲜。不但让患者觉得费时费力,可能还要多花钱。”朱正纲介绍,在多学科联合治疗的模式下,这种情况获得了改观。病人享受到一站式个性化的医疗服务,疾病也得到了快速、综合的解决方案。

早在2007年,瑞金医院在普通就诊之外就开始尝试疑难疾病会诊这样一种资源整合的会诊模式,随着疑难会诊制度的不断完善,瑞金医院于2011年通过资源整合设立了专门的会诊咨询室,安排专职人员从患者预约、多学科联合会诊、病例跟踪随访等一系列流程管理,也就是我们现在所称的MDT,这是一种与我们所熟悉的专家门诊、专病门诊不尽相同新模式。专家门诊是以单学科、单系统疑难疾病的一种诊疗形式。专病门诊是以某一具体疾病为诊疗对象的门诊形式。显而易见,MDT模式通过多学科的交叉、整合、集中的诊疗模式更具优势,会诊专家在全面评估疾病的基础上,形成一个相对统一的治疗意见,最大程度地为患者提供安全合理、优质有效的医疗服务。

健康界在瑞金医院门诊大厅看到,患者进入瑞金医院多学科联合门诊的路径主要有,由普通门诊或专家门诊的医生推荐的形式;也可由疑难病患者自荐至多学科联合会诊中心做申请,经会诊中心或专科护士,对相关病历、检验和检查报告进行审核后,预约安排。

瑞金医院MDT咨询室为门诊办公室直接下属,内设一名专科护士,常年专门做报告审核、预检工作。健康界了解到,该工作人员曾多年服务于专家及特需门诊,对疾病的分类及各学科专家所长可谓了如指掌,就像是“瑞金医院的专家特长数据库”。

目前,瑞金医院MDT门诊数量领跑上海,除了已开设的16个,还有4个新的MDT门诊已通过申请,进入流程梳理阶段,不久将来即可造福患者。“瑞金医院的MDT门诊,拥有完善的诊疗制度和标准,并有专人主持会诊,研究解决涉及多学科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗。”朱正纲介绍,医院将加大资金投入,首先在各类肿瘤诊疗方面,其次在非肿瘤的疑难复杂疾病诊治中逐步推广MDT诊疗模式,为百姓提供实实在在的优质服务。

通过会诊,团队最终会给患者出一个治疗方案,建议患者采取何种治疗方法联系哪位医生就诊,针对MDT的实施,也有标准操作规程,以保证诊疗质量。当然,若患者希望找其他医生看,也是允许的,目前来看,执行率还是较高的。

公开数据显示,仅2013年,瑞金医院就成功完成了2175例预约患者的诊疗服务,且患者满意度调查,满意率达到95%。

聚合:靠行政,靠制度,还是靠公益?

为让MDT模式在瑞金医院生根发芽,医院要求患者需求较大的联合门诊必须“固定时间、地点”。用朱正纲的话说,医生不能有空来,没空就不来。对于繁忙的中国医生特别是上海综合性三甲医院的医生来说,日均门诊量大多破万,每位医生每天至少看七八十个病人,门诊量与业绩挂钩。如何让医生有动力参加MDT。瑞金医院的做法是,将此列入绩效考核,并与患者对科室满意度、医务人员薪酬分配、职称考评等相挂钩。

原来有一些老教授在担心,传统门诊里,大牌医生忙于看常见病,难以发挥三甲医院的作用。开展了MDT后,朱正纲听到更多的是,医生可以定定心,看一些疑难重症了。

朱正纲告诉健康界,推动MDT的发展,其核心靠的不是行政手段,行政只是一个辅助的方式,更多的还是依靠各学科医生的公益心和对提高专业能力的需求性。院方搭好平台,用一些好的政策来引导、用一些激励措施来支持相关科室自愿地开展此项工作。因此他说,开设一个MDT,并不是我们做管理的人来决定的,而是取决于临床医生的决定。有这样一个好的模式,学科发展有这个需求,病人有这个需要,我们管理者要想的是,怎么来提供政策支持、经费的支持,包括场地支持,来支撑鼓励这种行为。如果是大家都不欢迎的,行政再怎么要求,也做不好。

另外,在讨论中,每位医生都有平等的话语权。那些论资排辈,老教授说了算,其他人都噤声的情况在MDT诊疗中已很少见了。“我们的团队有专门的主持人,平衡这一问题。每一个学科的医生,都有充分的话语权,提出自己的见解,表达自己的意见,并且,对于其他医生拿出的治疗建议,也可以质疑。谁有充分的理由说服大家,就应以他的意见为主。”朱正纲转述一些老教授的话说,瑞金联合门诊的氛围真不错,再度拓宽了我们对一些疾病的思路。MDT强调的是,说风险,说反对意见,提倡交锋。这让患者真正能获得最合适的治疗方案,也让医生受益。

目前,能够参加讨论的,都是高年资的医生,他们中不少是各个学科的带头人,因此,圈里不少医生经常都表示,想来参加一次MDT讨论,大家都觉得这是一次提高专业水平的好机会。

“想赚钱,做MDT不划算”

一次MDT门诊多个专家会诊,真的是一次高消费吗,患者是否吃得消?“总体而言,MDT降低了患者的花费。”朱正纲肯定地告诉健康界,MDT模式之所以得到患者较高的肯定,很大程度上也是因为其降低了患者因多专业往返就诊所耗费的时间、精力、经济成本。MDT团队的成员都是由各个领域较为资深的专家所组成,他们在一起,经过讨论分析,给出的是一个优化、个体化的方案,其中充分考虑了患者所能承受的经济压力等因素,给予患者的是在效果和性价比上经过权衡的、较为适合患者的方案。

参加MDT门诊的各科室,如何划分收益,对各方而言,一直是较为敏感的问题。朱正纲却愿意直面问题,他说,这个问题的确尖锐,但在瑞金目前还不是问题。“我可以讲,绝大部分医务人员做这件事情,绝对没有获得更多的收益,大家更多的都是公益地付出。我们所有医生,没有因为MDT而减少正常出门诊量,大家都是再压缩自己的休息时间,集中在一起做病例讨论。主要还是出自医务人员的一份事业心,觉得这样做,对患者的临床诊断治疗有帮助,也能提高医生本人的专业水平。如果为了要赚钱,医院就没必要去做MDT,肯定不划算。”

“作为医院,投一些钱,改造一些基本设施,提供一些场地,是完全必要的。而且我印象中,一开始,几乎是在医院没什么大的投入下,把这个事情做起来的。MDT在国外早就有成功先例,国内许多大医院都开始‘试水’,如果瑞金再不起步,就要落后了。”朱正纲透露,医院明年还将加大临床型科研投入,“这笔经费不是用于实验室,用于小白鼠,用于基因研究,而是要扶持临床诊治经验的总结,建立病例数据库,推动多学科诊疗模式。”

另外,要使MDT能在我国良性运行下去,国家如何建立相应的合理收费体系,还有待探讨。人力、物力如何计算,其诊疗结果如何评判,还需要建立科学的管理体系。

大势所趋,获益长久

瑞金医院在临床随访总结中发现,经多学科诊治的患者住院天数缩短,治愈疗效也更好。朱正纲认为MDT让医院获益远不止这些,MDT不仅是为了方便患者,更是为了“对接”医院在攻克疾病诊疗难题时的新探索。

“任何单科医生不论知识面多广,都不可能覆盖所有的诊断治疗,多学科联合诊治是大势所趋。”朱正纲曾公开表示,开展MDT会带动整个团队、各个学科的提高,从而带动医院整体医疗水平、教学水平甚至科研水平的提高,这将为医院后续发展提供后劲。

他要求MDT门诊要遵循“促进学科发展、完善临床路径、优化诊疗方案、满足病人需求”的原则。充分体现瑞金医院公立综合性大型医院在疑难病、复杂病诊治方面的优势,同时也有利于进一步加强医院学科间的交流与合作,持续推动学科群的发展。

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