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庄辉院士呼吁:别让乙肝规范化治疗走回头路

“我虽悲剧,愿我之后再无悲剧。”今天是世界肝炎日,这句话,一直回荡在我的耳边。坐在庄辉院士面前,谈及中国乙肝规范化治疗十年之路,感慨:这条路,走得很慢,很艰辛。

2006年,家在安徽砀山的刘俊杰被查出肝炎。当时由于没有电脑,没有网络,信息比较闭塞,怎么治全听镇上的医生说。医生告诉刘俊杰,这个病只要转氨酶不高就没事,一直吃保肝降酶的药就行。

同年,刘俊杰考上了合肥工业大学,从大一到大三,他一直没有定期检查病毒数量,一是因为不知道检查病毒数量的重要性,另外是因为经济原因,检查一次病毒数量180多元,而他一个月的生活费才500元。直到大四考研结束后,刘俊杰再次被查出肝功能不正常,开始了抗病毒治疗,但很快出现了耐药,考虑到当时的经济条件,一个月花在吃药上就得400元,抗病毒治疗也没再继续。

直到成为公费研究生后不久的一天,刘俊杰突然急腹痛,医生诊断为肝癌破裂出血,最终,于2013年2月25日离世。

至今,刘俊杰说过的一句话让很多人思考:“我虽悲剧,愿我之后再无悲剧”。

这句话,触动了许多肝病专家的心,正如世界肝炎联盟主席查尔斯•戈尔先生对LIFE健康所说,近些年,中国在乙肝防治方面做了重大贡献,有效降低了高流行的态势。“但我希望,中国可以像控制乙肝那样,有效降低其在中国带来的死亡率。”

与十年前相比,中国医生控制乙肝病毒的手段越来越多。国家卫生和计划生育委员会疾控局免疫规划管理处李全乐处长与LIFE健康分享了一组数据,2002年新生儿乙肝疫苗纳入国家免疫规划。2005年原卫生部又将乙肝、艾滋病、结核病、血清虫病四种疾病列为重点传染病。2006年印发了《全国乙型肝炎病毒性肝炎防治规划》,大力推进新生儿乙肝疫苗免费接种策略,同年开展了乙肝血清流行病学调查。结果显示,我国儿童乙肝病毒感染率大幅下降,5岁以下儿童感染率由1992年的10%降至1%以下,全人群感染率降至7.18%。据此估算,1992年以来,全国至少有八千万人免受乙肝病毒感染,至少有一千九百万人免于成为乙型肝炎病毒携带者。2009年到2011年间,为加速乙肝控制,中国政府将15岁以上人群补种乙肝疫苗列入了基本公共卫生服务的重大专项,并用三年的时间接种了六千八百万人。中国乙肝高流行的态势得到了有效遏制。2012年7月,世界卫生组织通过对中国肝炎防控工作的综合评估,认证中国提前实现了世界卫生组织控制乙肝的规划目标。

但中国的乙肝防治还任重道远。“根据2010年中国疾病预防控制中心的调查推算,中国有9300万慢性乙型肝炎病毒感染者,调查结果推算出来,携带者约5508万,慢性乙肝患者约3017万,肝硬化患者约97万,肝细胞癌约35万。”北京大学医学部教授、中国工程院院士庄辉告诉LIFE健康,随着我国新生儿乙肝疫苗接种的普及和推广,中国5岁以下儿童慢性乙肝病毒感染率已降至1%以下,我国仍有的慢性乙肝患者,大多数是在90年代以前通过母婴传播感染,在成年时发展为慢性乙肝。

从保肝治疗到抗病毒治疗

只要持续地把乙肝病毒控制到最低,把病毒耐药风险控制到最低,就能实现有效的乙肝长期管理,就能预防肝硬化和肝癌的发生,甚至还能逆转部分患者的肝硬化进程。

2005年12月颁布的我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称指南),首次明确并凸显了“抗病毒治疗”在慢性乙肝治疗中的基石地位。但是,首都医科大学附属北京佑安医院副院长、吴阶平医学基金会肝病医学部主任段钟平教授告诉LIFE健康,中国的慢性乙肝患者在被诊断为慢性乙肝时多数仍然只寻求中药或保肝药治疗,而延误了疾病治疗。因为乙肝病毒仍然在复制,而乙肝病毒在肝脏活动与肝癌发生率有直接和高度的关联。 最典型的例子是广为人知的,年仅24岁的安徽研究生刘俊杰,他在高考入学时被诊断为乙肝,但一直未接受抗病毒治疗,在短短的几年内就发展为肝癌。段钟平教授认为,如果刘俊杰在早期就接受强效低耐药药物治疗,他的悲剧不会发生。

其实,在中国,像刘俊杰一样的患者不在少数,他们情况也正代表着中国慢性乙型肝炎治疗所面临的挑战。庄辉院士告诉LIFE健康,这其中的问题,一是疾病负担严重。二是治疗率很低,病人的支付能力低。三是农村的患者医保问题没有得到很好的解决。四是指南推荐的一线治疗药物使用比较低。2005年我们调查看到,19%的患者在接受抗病毒治疗,81%没有接受抗病毒治疗。而2010年中国疾病预防控制中心调查推算出来的数据是,真正接受治疗的只占12.7%,大部分没有接受治疗,国外研究是90%的患者都在接受抗病毒治疗。“所以抗病毒治疗比例还是小的。为什么他没接受抗病毒治疗呢?大部分是价格经费的问题,约占76.8%,抗病毒治疗钱比较贵。”庄辉院士说。

多年的健康教育后,患者对抗病毒治疗已经有了初步的认可度,可近几年又有所反弹,为何徘徊?不该徘徊!“我们对中国的调查结果还发现,有19%的患者用中药治疗,中药现在抗病毒肯定不行了,还有6%是用其他的药物治疗。”庄辉院士呼吁,我们乙肝抗病毒治疗的问题凸显,一线药物没有真正用于一线,而且,最近这个比例有所提高。另外,不规范治疗问题突出。调查的北京、山东、河北、新疆等五家医院,都会有多次换药、加药,耐药后不合理加药或换药的现象,这都是很不规范的治疗。

乙肝抗病毒药入医保正在推进

是什么让患者对于规范化治疗有所犹豫?庄辉院士所说的,治疗费用问题无疑是个“拦路虎”。

世界卫生组织多年来,下大工夫推动全球的病毒性肝炎的防治。对于乙肝的治疗,很多国家都是由政府出面,充分利用医保报销的政策,政府采购等政策杠杆,通过谈判机制大幅度降低高效低耐药乙肝药物价格。如巴西、泰国通过医保报销政策杠杆,获得价格很低的替诺福韦酯治疗乙肝;埃及政府通过承诺治疗大量丙肝病人获得美国吉利德公司Sofosbuvir99%折扣,相当于欧美国家价格的1%。

“所以,我们中国政府也可以利用这么一个政策,跟药厂谈判,把价格降下来,而不是政府出钱,这恐怕是一个很重要的政策,能够把价格降下来,那么我们大量的乙肝病人和丙肝病人就能得到治疗,逐步扩大基本医保目录中抗乙肝病毒药品种类,提高保障水平。”庄辉院士给出解决方案。

“我们国家的防控策略上,现在还是预防第一;其次,现在我们国家低耐药高效药正在陆续普及过程中,我想这也是国家逐步根据经济社会发展,通过我们各方面的政策调整,逐步会考虑的一个问题。”对此问题,李全乐还处长透露,“我不能回答进医保目录的时间表问题,但我们在积极推进,应该相信这个时间不会太远。”█

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